확산 경보 외래에서 이렇게 싸운다 下
변화무쌍한 내성균 외래현장에선 흔하게 부딪친다.
환자 진료에서 마주치는 끈질긴 感染症, 약제를 어떻게 쓸까
최근 매스컴을 통해 더욱 주목을 끌고 있는 원내 감염과 슈퍼박테리아 내성균 문제는 의료현장의 의사들이 외래 진료 때 자주 조우하는 매우 흔한 감염증에서도 원인균이 약제 내성화 되어 있는 사례를 체험한다.
새로운 항균약(항생물질) 개발이 늦어지고 있는 요즘 현재 의료진이 ‘수중에 갖고 있는 무기(기존약제)’를 어떻게 슬기롭게 사용해서 난치성 감염증을 치료하느냐가 의료인으로서의 실력을 보여주는 승부처가 되지 않을까.
외래진료실에 침범한 耐性菌들
“기껏해야 급성 중이염(acute ptitis media) 정도인데 영 치료되지를 않는다”
그러나 그 배후에는 지금까지 관례적으로 사용해 온 세펨계 항생물질(cephem derivatives and antibiotic preparations: 세파로스포린계, 세파마이신계, 옥사펨계 항생물질의 총칭)이나 마크로라이드계 항생물질(macrolides)로는 맥을 못 추는 강력한 내성균(registance bacteria)이 이미 과반수를 차지했다는 현실이 깔려있다.
그리고 면역기능이 미숙한 영유아들이 한 곳에 모여 있는 집단 보육시설의 증가 등 사회, 경제적 환경의 변화도 문제가 있다.
화농성 수막염(purulent meningitis)은 이환빈도가 낮지만 중증화로 치닫는 케이스가 많기 때문에 그 내성균 문제는 한층 더 심각하다. 신종 인플루엔자 예방백신의 도입과 제조가 늑장을 부리고 있는 일본에서는 베타락탐계 약제에 널리 내성을 나타내는 ‘BLNAR’라고 불리는 내성플루균이 40%를 넘어 급박한 상황이다.
세균성 폐렴(Pneunococcal pneurnonia: 폐렴구균성 폐렴)도 고령자층에서는 뉴퀴놀론내성주의 검출빈도가 무시할 수 없는 수준에 이르렀고 마크로라이드 내성의 폐렴 마이코프르즈마의 출현도 보고되기 시작했다.
특히 난치성인 전염성 농가진(impedigo contagiosa Aureus :메티실린 耐性黃色포도球菌)을 의심하는 것이 상식이며 세펨계 약제에 대한 내성률은 경이적이다.
방광염(cystitis)에서도 대장염의 세펨계 약제, 뉴퀴놀론계 약제에 대한 내성화가 상당히 진척되어 있다.
제1차 진료의 외래에서는 최신 슈퍼박테리아 확산 소동뿐 아니라 일반적인 질환의 난치성을 수반하는 내성균 검출 상황에 유의하면서 항상 관례적인 처방내용을 수정, 업데이트 할 필요가 있다. 지금 진료실에 마주 앉은 환자를 완치시키기 위해 진화하는 내성균의 공략법을 질환별로 알아본다.
급성 중이염(acute otitis media)
치료된 듯 하면서도 재발을 되풀이하는 영유아의 귓병
제 1선택은 고용량 페니실린, 2세 이하 反復例는 중증 취급
본래 간단히 치료될 영유아의 급성중이염이 끈질기게 치료되지 않는다. 치유됐다 싶으면 곧 재발된다. 이런 당혹스런 사태의 원인 중 하나가 그 주요 원인균인 페렴구균과 인플루엔자균의 약제 내성화이다.
폐렴구균 80%가 약제 내성
폐렴구균의 약제 내성은 페니실린G에 대한 감수성(최소발육저지농도: MIC)을 기준으로 정했으며 다음 등급으로 나눈다.
①감성균(感性菌, Penicillin susceptible Streptococcus pneumoniae: PSSP)
②경도 내성균(經度 耐性菌, Penicillin intermediate resistant S. pneumoniae : PISP)
③내성균(耐性菌, Penicillin resistant S. pneumoniae : PRSP. MIC? 2ug / mL)
영유아의 이비인후과 감염증에는 PRSP, PISP의 검출 빈도가 이미 80%선에 육박했다.
한편 인플루엔자균의 약제내성은 구미지역에서 베타락타마제 산생형이 주류이지만 일본 등지에서는 최근 6~7년간 그 밖의 베타락타마제 미산생 암피시린 내성균(β-lactamase non-producing ampicillin resistant BLNAR)이 급증했다는 보고이다.
특히 내성균 검출 빈도가 높은 층이 0~2세의 영유아들인데 와카야마현 현립대(縣立大) 이비인후과 야마나카 노보루 교수는 ①영유아 집단 보육시설에서의 감염기회 ②면역응답이 미숙한 아기의 비인후(鼻咽喉) 감염증대 ③세균내성화 등이 증가 원인이라고 꼽았다. 이비인후과의 약제내성에 밝은 스기타 린야 원장(스기타 이비인후과, 千葉市)은 베타락타마제 억제약을 배합한 항생물질인 크라바목스(clavamox) 소아용 드라이시럽(GSK)을 권장한다.
이 제품은 아목시실린 클라부란산(酸)칼륨(amoxicillin potassim clavulante)으로 아목실린 90mg/kg/day 이라는 고용량 투여가 가능해 스기타 원장은 이것을 소아 중이염 치료의 제 1선택 약으로 꼽는다.
3. 화농성 수막염(purulent meningitis)
근본적인 예방책은 신종블루 Hib 백신 접종
급성중이염 처럼 내성균 PRSP와 BLNAR 급증
“백신 도입으로 눈 깜박할 사이에 이환율이 내린 미국에 비해 종전 비율이 낮았던 일본의 화농성수막염(化膿性髓膜炎)은 증가 일로이다”라고 기타사토(北里)대학의 이쿠가타 키미코 교수는 탄식한다. 이쿠가타 교수팀의 연구에 따르면 5세 미만 인구 10만 명당의 화농성 수막염 발병률은 일본이 10명을 넘어 미국의 1명 수준을 크게 능가한다. 환자 70% 정도가 2세 미만 영유아이며 보육원 이용 아동이 많다는 것이다...
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