고혈압, 협심증, 부정맥치료제 및 본태성 진전치료제 아로티놀롤(제품명: 알말정)을 판매하고 있는 다이닛폰스미토모제약은 이 약과 설포닐우레아(SU)제 글리메피리드(제품명: 아마릴/사노피 판매)의 제품명이 비슷하다는 이유로 일본의약품의료기기종합기구(PMDA)는 1월 9일자로 처방 시 주의하도록 당부했다.
사노피에 따르면 이러한 약제 오인 처방에 의한 사망을 포함해 의료사고 건수와 히야리·핫또 사례가 일본의료기능평가기구에 보고되고 있다고 한다.
확인부족 원인, 기업의 제품명 변경신청 실시
2011년 10월 현재 일본의료기능평가기구의 ‘의료사고 및 히야리·핫또 보고 사례 검색’과 ‘약국 히야리·핫또 보고 사례 검색’ 시스템에 보고된 사례는 다음의 4건이었다.
1. 의사의 입력 실수
차트에는 알말정이라고 기재했지만 처방 시에는 아마릴정이라고 입력. 입력 화면, 처방 화면에 ‘당뇨약’의 주의 당부 표시가 있었지만 확인 부족
2. 의사의 처방 실수
약국에서 환자와의 확인을 통해 의문조회를 실시해 발견
3. 약사의 실수
확인을 게을리하거나 기술과 방법이 미숙한 것에 의함
4. 의사 처방 실수
약국에서 환자와의 확인을 통해 의문조회를 실시해 발견
예를 들어, ‘알말정10mg’을 처방했지만 ‘아마릴1mg정’ 등으로 처리한 사례가 보고되어 확인부족을 요인으로 지적했다.
이와 관련해 다이닛폰스미토모제약은 제품명이 비슷하기 때문에 오더링 시스템에서 약제명 앞에 약효를 입력하는 등의 대응을 요청했다. 또 유사 제품명과 관련된 의료사고 방지대책의 일환으로 ‘알말정5’와 ‘알말정10’의 제품명을 변경하는 신청했다.